شب ادراري در سني به بي اختياري ادرار اطلاق مي شود كه انتظا داريم كودك بر عملكرد مثانه كنترل داشته باشد .
بي اختياري ادرار به دو نوع اوليه و ثانويه تقسيم مي شود . نوع اوليه زماني است كه كودك بطور بي وقفه دچار اين اختلال بوده است ؛ ولي ثانويه يا اكتسابي زماني است كه كودك براي مدتي خود را كنترل مي كند و دوباره مبتلا مي شود .
وقفه هاي كامل در سيستم عصبي ، كوچكي مثانه در نگهداشتن ادرار و پرنگهداشتن طولاني مثانه و همچنين برخي دلايل جسمي مانند عفونتهاي ادراري ، ديابت مليتوس و بي مزه ، اختلال صرعي ، بيماريهاي انسدادي سيستم ادراري و اختلالات خواب نيز مي تواند جزء دلايل قابل توجه بي اختياري ادرار باشند .
تشخيص هاي پرستاري عبارتند از : اختلال در اعتماد به نفس و روابط اجتماعي و تطابق خانوادگي ، استعداد اختلال در پوست .
كلمه شب ادراري از كلمه يوناني انورزيس ( Enuresis ) به معني (( من آب مي سازم )) گرفته شده است .
اين كلمه در سني به بي اختياري ادرار اطلاق مي شود كه انتظار داريم كودك براي تخليه ادرار از دستشويي استفاده كند و كنترل بر عملكرد مثانه داشته باشد .
شب ادراري يا خيس كردن رختخواب امري عادي و مشترك در بين بسياري از كودكان است .
سني كه كودك كنترل ادرار پيدا مي كند از فرهنگ به فرهنگ ديگر متفاوت است .ولي اصولاً كنترل روده اي قبل از كنترل مثانه ايجاد شده و كنترل مثانه در طول روز نيز قبل از كنترل آن در طول شب ايجاد مي شود .
بي اختياري در پسران دو برابر دختران و در خانواده هاي كم درآمد جامعه بيش از خانواده هاي مرفه ديده مي شود .
معمولاً 50% كودكان در دو سالگي مي توانند در طول روز كنترل ادرار داشته باشند . اين عدد در سه سالگي به 85% افزايش مي يابد و در چهارسالگي به 90% مي رسد .
بي اختياري ادرار به دو نوع اوليه و ثانويه تقسيم مي شود . بي اختياري اوليه زماني است كه كودك بطور بي وقفه دچار اين اختلال و هرگز بر ادرار خود كنترل ندارد كه حدود 20% كودكان پنچ ساله را به خود اختصاص مي دهد .
در حاليكه بي اختياري ادرار ثانويه يا اكتسابي زماني است كه كودك براي مدتي خود را كنترل مي كند و دوباره به آن مبتلا مي شود . حدود 85% مبتلايان به بي اختياري ادرار به نوع اوليه آن مبتلا هستند .

پاتوفيزيولوژي
كنترل ادرار مربوط به رسيدگي CNS است . در سن پنچ سالگي همه بچه ها پر بودن مثانه خود را احساس مي كنند و قادر به كنترل آن هستند . كودكاني كه به نوع اوليه شب ادراري مبتلا هستند ، ممكن است قادر به احساس پر يا خالي بودن مثانه خود نباشند .
وقفه هاي كامل در سيستم عصبي ، كوچكي مثانه ، ناتواني در نگهداشتن ادرار و پر نگهداشتن طولاني مثانه مي تواند از ديگر دلايل بي اختياري باشد .
بعضي دلايل جسمي ( ارگانيك ) از جمله عفونتهاي ادراري ، ديابت مليتوس ( Diabet Mellitus ) ، ديابت بي مزه
( Diabet Insipidus ) ، اختلالات صرعي ( تشخيصي ) ، بيماري هاي انسدادي سيستم ادراري و اختلالات خواب نيز مي تواند جزء دلايل قابل توجه بررسي شود .
كودك با شب ادراري ثانويه يا عدم كنترل در طول روز بايد از نظر وجود (( ديزوري )) ( Disuria ) (( فوريت در ادرار (Urgency )) يا (( تكرار ادرار )) بررسي شود . وجود كلسيم بيش از حد در ادرار همراه با دردناكي ادرار يا فوريت و يا تكرار آن است و معمولاً به هم مرتبط هستند .
وجود كريستالهاي كلسيم در ادرار سبب خارش و سوزش مثانه مي شود و اين مسئله سبب باز جذب كلسيم در لوله گوارش مي شود .
گاهي نيز مشكل كودك بدليل انقباضات بيش از حد مثانه كاملاً خالي نشده است . اين كودكان مثانه هاي حساسي براي تحمل حجم ادرار دارند و با حجم كمي از ادرار دچار انقباضات قوي عضلات مثانه مي شوند ؛ بحدي كه چمباتمه زده و روي دوپا مي نشينند تا درد آنرا كمتر احساس كنند .
گاهي نيز استرسهاي فيزيولوژيكي از قبيل مرگ در خانواده يا طلاق مي تواند باعث ايجاد اين مسئله شود . در بعضي موارد نيز اختلالات عصبي سبب بروز اين پديده مي شود .
مثلاً تولد فرزند جديد در خانواده سبب بروز علائمي از قبيل كجي خلقي ، مكيدن انگشت و ساير مشكلات رفتاري در كودك مي شود كه نشانه اي از همراهي بي اختياري ادرار با مشكلات عصبي است .
در 10% كودكان نيز خيس كردن رختخواب در طول شب به مشكلاتي كه در طول روز داشته اند مرتبط است .
برخي از پژوهشگران تفاوتهايي را ميان نوار مغزي ( EEG ) كودكان مبتلا به بي اختياري و كودكان سالم يافته اند .
گروه ديگري از پژهشگران نيز معتقدند مبتلايان به بي اختياري ادرار ممكن است در بيدار شدن از خواب نيز دچار اختلال باشند . در عين حال همگي پژوهشگران در اين مسئله اتفاق نظر دارند كه احتمالاً كودكاني كه نوار مغزيشان نشانگر اختلال در بيدار شدن از خواب نيست ، بيشتر به مشكلات عاطفي مبتلايند .
بسيار ديده شده است كه سوابق بي اختياري ادرار در يك فرد ، پرده از ابتلاي ديگر وابستگان وي در آن خانواده برداشته است .
در 52% از موارد ، فرد يا افراد بيشتري در خانواده دچار اين اختلال بوده اند .
علاوه بر اين با مطالعه اي كه روي كودكان دوقلوي تك تخمكي انجام شده است دريافته اند كه ميزان ابتلا به شب ادراري در ميان كودكان تك تخمكي بسيار بيشتر از كودكان دوقلوي دو تخمكي است .
آنان دريافته اند كه ميزان ابتلا به شب ادراري در ميان خواهران و برادران كودكان مبتلا بيشتر از خواهران و برادران كودكان غير مبتلا به اين اختلال است . نظر دسته ديگري از پژوهشگران درباره بي اختياري اين است كه خيس كردن شلوار از ناتواني در آموختن چگونگي كنترل ادرار نتيجه مي گيرد .
اين ناتواني مي تواند از آموزش غلط يا ساير تاثيرات محيطي كه در آموزش ايجاد اختلال ناشي شود .

تظاهرات باليني
سابقه خيس كردن رختخواب بدون هيچ دوره خشكي شبانه در كودك بيش از 5 سال .
الگوي تخليه طبيعي در طول روز

ارزيابي تشخيصي
نوع اوليه شب ادراري بر پايه سابقه و علائم باليني كودك است . آزمايش آناليز ادرار و كشت ادرار جهت بررسي وجود عفونت انجام شود . علاوه بر اين وجود كلسيم در ادرار نيز ارزش تشخيصي دارد .

روشهاي درماني
اكثر كودكان مبتلا بدون به كارگيري هيچ روش درماني بهبود مي يابند . چندين روش براي نوع اوليه شب ادراري وجود دارد.
ابتدا خانواده مي تواند از ورقهاي حساس به رطوبت در زير كودك استفاده كند كه به محض خيس شدن زنگ خطر مي زند و سبب بيدار شدن كودك مي شود . اين روش نه تنها مجازاتي براي كودك نيست ، بلكه سبب مي شود كودك زمان خيس كردن رختخواب را متوجه شود و خود اقدام به تعويض لباس و تخت خود نمايد و به حمام رود .
بعضي كودكان بوسيله محدوديت مصرف مايعات در شب و رفتن به دستشويي و تخليه ادرار قبل از خواب مشكلشان رفع مي شود .
روش ديگري نيز وجود دارد كه تصاويري از كودكان را كه بعد از شب ادراري به حمام رفته و خود را تميز نموده اند ، نشان داده مي شود .
اين شبيه سازي سبب مي شود كه كودك قبل از رفتن به رختخواب و بوجود آمدن مشكل به دستشويي برود و مثانه خود را تخليه نمايد .
سيستمهاي تشويقي نيز بسيار مفيد است . به ازاي هر شب خشك بودن يك جايزه و براي مدت زمان مشخصي يك جايزه بزرگ در نظر گرفته مي شود .
در مورد درمانهاي دارويي (( ايمي پرامين هيدروكلرايد ( Imipramine Hydrochloride )))، كه داروي ضد افسردگي سه حلقه اي مي باشد ، موثر است . اگر چه مكانيسم عمل آن در اين زمينه ناشناخته است .
والدين بايد به سطح ايمني اين دارو وميزان اثري كه روي كودك مي گذارد توجه كنند .
(( دسموپرسيون استارت ))( Desmopression Acetate (DDVAP) ) ( نوعي آنتي ديورتيك ) نيز مفيد است .
پرستار بايد تاريخچه كاملي از خانواده در مورد زمانهاي شب ادراي در طول شب ، تعداد دفعات آن در هفته ،وجود هرگونه ايراد در دفع ادرار و ميزان مايعي كه بين شام تا وقت خواب مصرف مي كنند و همچنين سابقه خانوادگي كودك در مورد واكنش به استرس جمع آوري كند .
علاوه بر اين سابقه مصرف هرگونه دارو نيز بايد بررسي شود . آزمايشهاي تشخيصي ادرار نيز بايد انجام شود و به خانواده نيز اطمينان داده شود كه كودكان بسياري وجود داشتند كه به اين مشكل مبتلا بوده اند و سپس بهبود يافته اند .
پرستار علاوه بر اين مي تواند جزء به جزء مراحل رشد كودك را براي والدين شرح دهد و آنها را جهت شروع روشهاي كنترل ادرار در زمان آمادگي داوطلبانه كودك و علاقه خود او تشويق نمايد .
والدين ممكن است به دليل عدم آگاهي ، شروع كنترل ادرار كودك را در زمانهاي پراسترس از قبيل زمان تولد كودك جديد در خانواده يا نقل مكان به يك منزل جديد قرار دهند . پرستار بايد در اين زمان علاوه بر شرح عوامل موثر در كنترل ادرار به والدين توصيه كند كه كنترل ادرار را به زمان و موقعيت ديگري به تعويق بياندازند .بعلاوه اينكه پرستار در برخورد با خانواده اي كه كنترل ادراري را براي كودك نمي داند ضمن شرح مزاياي آن بايد آنها را در انتخاب روش موثر و موفق كنترل ادرار ياري دهد .
كنترل ادرار در 24 تا سي ماهگي براي كودك راحتتر است ؛ چرا كه در اين سن كودك كنترل بيشتري روي اسفنكترهاي خود دارد ؛ چرا كه ميلين سازي طناب نخاعي بين دوازده تا هجده ماهگي صورت مي گيرد و كودك پس از كامل شدن ميلين سازي خودبخود قادر به كنترل مثانه و روده خود است .

تشخيص هاي پرستاري
كنترل موفق ادرار فرآيندي تدريجي است . اغلب بچه ها هنگاميكه مشغول بازي هستند ، توجهي به پربودن مثانه خود ندارند .
1- اختلال در اعتماد به نفس در رابطه با خيس كردن رختخواب يا بي اختياري ادرار .
عدم استفاده از روشهاي تنبيه و اجبار كه سبب شرم و واپس زدگي كودك شود .
والدين هرگز نبايد موضوع شب ادراري كودك را با كسي در ميان بگذارند و به عنوان رازي بين كودك و والدين باشد .
بايد كودك را چنين توجيه كرد كه مسئله شب ادراري ، مورد خاصي نيست و خيلي زود بهبود مي يابد .
2- اختلال در روابط اجتماعي در رابطه با بي اختياري ادرار .
مادر بايد طوري عمل كند كه هيچكس از موضوع شب ادراري كودك مطلع نشود . مثلاً تشك خيس كودك را در محل معرض ديد قرار ندهد .
از روشهاي تنبيه و سرزنش هرگز نبايد استفاده كرد .
لباسهاي كثيف كودك نبايد در محل معرض ديد پهن شود .
3- اختلال در تطابق خانوادگي در رابطه با احساسات اجتماعي منفي .
تخت كودك بايد در مكاني قرار گيرد كه به حمام و كمد لباس نزديك باشد تا بدون خجالت لباس خود را عوض نمايد .
از استهزاء كودك به هر صورت خودداري شود .
صبح هر روز كه كودك ادرار نمي كند ، بصورت مثبت تقويت شود .
4- استعداد اختلال در پوست در رابطه با طولاني شدن تماس پوست با ادرار
به محض خيس كردن بايد كودك را بيدار و لباسش را تعويض كرد و به دستشويي برد .
كودك را بايد چندين بار در طول شب بيدار كرد و به دستشويي برد ضمناً نبايد در ساعات آخر شب از مايعات استفاده كرد