هایپرتانسیون در بیماران دیالیزی 

دكتر مژگان جلال زاده - فوق تخصص نفرولوژي

فشارخون بالا یکی از عوامل خطر در بیماری قلبی – عروقی، سکته مغزی و نارسایی کلیه می باشد. درمان با داروهای ضدفشارخون خطر بیماری قلبی – عروقی و کلیوی را کاهش می دهد. فشارخون بالا مسئول 6% از موارد مرگ و میر در دنیا می باشد. در زمان بزرگسالی فشارخون در مردان بیشتر از زنان می باشد ولی در سن 60 و بیشتر از آن فشارخون سیستولیک بالا در خانم ها بیشتر دیده می شود. در دوران بزرگسالی فشار دیاستول بالا می باشد و با افزایش سن تا محدوده 55 سال فشار دیاستولیک رو به کاهش می گذارد. شیوع افزایش فشارخون به جهت افزایش چاقی بالا رفته است و 60% بیماران هایپرتانسیو، حدود 20% افزایش وزن دارند. ارث نیز در بالا بردن فشار خون موثر است و 55- 15%  موارد فامیلی می باشد و احتمالاً افزایش فشار خون یک بیماری پلی ژنیک است و عوامل محیطی تنها اثر کمی بر افزایش فشارخون دارند.
بیش از 90 % موارد هایپرتنشن از نوع فشارخون بالای اولیه(essential) می باشد که نقش پلی ژنیک بودن این بیماری را تائید می کند.
20- 5% از بیماران هایپرتنشن، بیماری زمینه ای دارند که سبب افزایش فشارخون در آن ها شده است که تحت عنوان فشارخون بالای ثانویه نامیده می شوند.
علل ثانویه فشارخون که سبب فشار سیستولیک بالا می شوند شامل: آرتریواسکلروز، موارد بابرون ده قلبی بالا(رگورژیتاسیون آئورت، تیروتوکسیوز، تب، فیستول شریانی- وریدی) می باشند.
و علل ثانویه فشارخون بالا که سبب فشار سیستولیک و دیاستولیک بالا می شوند شامل: بیماری پارانشیمال کلیه، بیماری رنوواسکولار کلیه، درگیری آدرنال، کئوارکتاسیون آئورت، پره اکلامپسی ـ اکلامپسی، نوروژنیک، هیپوتیروئیدی، هیپرتیروئیدی، هیپرکلسمی، آکرومگالی، تعدادي از داروها مثل قرص ضدبارداری می باشند.
بیماری پارانشیمال کلیه شایع ترین علت فشارخون ثانویه است. فشارخون بالا در بیش از 80% بیماران با بیماری مزمن کلیه دیده می شود.
بیماران با فشارخون بیش از 90/140  میلی متر جیوه تحت درمان دارویی قرار می گیرند.
در بیماران با نارسایی مزمن کلیه فشارخون هدف کمتر از 80/130 میلی متر جیوه می باشد.
در بیماران دیالیری فشارخون قبل از دیالیز بیشتر از 90/140میلی متر جیوه در زمانی که بیمار در شرایط وزن خشک باشد بالا محسوب می شود.
 در بیماران پیر دیالیزی با عارضه آترواسکلروز پائین آوردن بیش از اندازه فشارخون خطرناک است و فشار سیستولیک قبل از دیالیز حدود 150-140 میلی متر جیوه قابل قبول می باشد.
مکانیسم های هایپرتا نسيون  
فاکتورهای مسئول در تنظیم فشارخون شریانی، برون ده قلبی و مقاومت عروق محیطی می باشند، (BP=Co×PVR). برون ده قلبی توسط حجم ضربه ای(Stroke volume) و ضربان قلب(Heart rate) تعیین می شود، (Co=SV×HR).
حجم ضربه ای خود تحت اثر قدرت انقباض میوکارد و سایز رگ می باشد. مقاومت محیطی هم تحت تأثیر ساختمان رگ و عملکرد رگ می باشد.
پاتوفیزیولوژی فشار خون در بیماران دیالیزی
دو علت اصلی افزایش فشارخون در بیماران دیالیزی عبارتند از:  احتباس سدیم و آب و انقباض بالای عروق
احتباس سدیم و آب: سبب اصلی افزایش فشارخون در بیماران دیالیزی است و انجام اولترافیلتراسیون طولانی مدت در طی دیالیز(به صورت دیالیز روزانه یا دیالیز شبانه) سبب کنترل خوب فشارخون می شود. افزایش حجم سبب هیپرتروفی بطن چپ و افزایش مرگ و میر می شود.
افزایش انقباض عروق: سیستم رنین ـ آنژیوتانسین و افزایش فعالیت سمپاتیک و اندوتلین سبب افزایش انقباض عروق می شوند.
در حدود يك سوم بیماران که با اریتروپویتین تحت درمان قرار می گیرند فشارخونشان در حد بیشتر از 10 میلی متر جیوه افزایش می یابد. ریسک افزایش فشارخون در این گروه در بیمارانی بیشتر است که قبلاً هایپرتنشن داشته اند یا خیلی سریع کم خونی آن ها با اریتروپویتین درمان شده است.
درمان:
الف ـ  ابتدا به طرق زیر روش پیشگیری را می توان به کار گرفت:
1- محدودیت مصرف آب و نمک به بیمار داده می شود و توصیه می شود که روزانه در فاصله هر دو دیالیز بیش از 1 لیتر مایعات مصرف نکند. سدیم محلول دیالیز به جهت عوارض حین دیالیز(مثل افت فشار) بالا نگه داشته نشود.
2- زمان دیالیز را طولانی تر کنیم و یا دفعات دیالیز را افزایش دهیم. بیماری که حجم وی قابل کنترل نمی باشد حتی تا 6 بار در هفته می توان دیالیز را انجام داد.
3- بیماری که عملکرد باقی مانده کلیوی دارد، لوپ دیورتیک با دوز بالا جهت حفظ ادار بیمار کمک کننده است.
ب ـ وزن خشک بیمار به طور صحیح تعیین شود. وزن خشک وزنی است که اگر سطح آن به دلیل برداشت زیاد مایع در طی دیالیز پائین باشد بیمار دچار علائم افت فشار، گرفنگی عضلانی، تهوع و استفراغ و سرگیجه و بی حالی می شود.
لذا وزن خشک باید مرتباً ارزیابی شود و میزان مناسب مایع از بیمار برداشت شود.
توجه به این نکته لازم است که بیماران بعد از شروع دیالیز به جهت برداشت سم های اورمیک قادر به تغذیه مناسب می باشند و وزن می گیرند و افزایش وزن فوق را نباید با افزایش آب بدن اشتباه کرد و وزن خشک بیمار را هم چنان پائین نگه داشت. در این مورد وزن خشک لازم است بالا آورده شود تا بیش از اندازه از بیمار آب برداشت نشود.
نکته دیگر که لازم به توجه می باشد این است که اولترافیلتراسیون زیاد می تواند سبب افت فشارخون شدید شود و منجر به سکته قلبی و مغزی و حتی ایسکمی مزانتر و از کارافتادن فیستول شریانی ـ وریدی بیمار گردد.
بیماری که در انتهای دیالیز افزایش فشارخون پیدا می کند، نشانگر آن است که آب از وی بیش از حد گرفته شده است و فشارخون به طور متناقض بالا رفته است، که در این صورت لازم است وزن خشک بالا آورده شود.
از طرفی گاهی افزایش فشار در انتهای دیالیز به جهت افزایش تحریک سیستم سمپاتیک و رنین ـ آنژیوتانسین می باشد.
نکته دیگر این که بیماری که قبلاً فشارخون کنترل شده داشته و اخیراً فشار افزایش یافته دارد می تواند به علت افزایش حجم باشد.
درمان دارویی
1- مهارکننده های آنزیم تبديل كننده آنژیوتانسین(ACE.i) و بلاک کننده های رسپتورـ¬¬آنژیوتانسینII (ARB) در بیماران دیالیزی خوب تحمل می شوند. مرکز تشنگی بیمار را مهار می کنند و از آب خوردن بیش از حد بیمار ممانعت می کنند. هیپرتروفی بطن چپ را معکوس می کنند  ACE.iها در بیماران دیالیزی نیاز به کاهش دوز دارند ولی بلوک کننده های رسپتور آنژیوتانسینII  نیاز به کاهش دوز ندارند.
عوارض جانبی: واکنش های آنافیلاکسی، هیپرکالمی، سرفه، آنژیوادم و آگرانولوسیتوز¬¬(ندرتاً) رخ می دهند. ARB ها کمتر آنژیوادم و سرفه می دهند. در صورت مقاومت به اریتروپویتین و بدتر شدن کم خونی، کاهش دوز دارو لازم می باشد.
2-  بتا بلاکرها
با افزایش فعالیت سمپاتیک بر سطح قلب و عروق مقابله می کنند، سطح رنین – آنژیوتانسین را پایین می آورند و در کاهش فشارخون موثرند. اثر حمایتی بر قلب در موارد ایسکمی و سکته دارند. در بیمار دیالیزی نیاز به تصحیح دوز دارند و قطع ناگهانی آن ها سبب افزایش فشارخون و تاکی کاردی می شود و قلب را در معرض خطر قرار می دهد. در صورت نیاز به قطع آن تدریجاً باید دوز دارو کاهش داده شود و سپس قطع گردد.
عوارض جانبی: سبب گیجی و سستی و افسردگی می شود. سبب افزایش چربی سرم و پتاسیم سرم می شود و علائم هیپوگلیسمی را هم پنهان می کند. در بیماری که آسم دارد یا مهارکننده های کانال کلسیم می گیرد، باید به دقت بکار رود.
مهارکننده های کا نال کلسیم:
شایترین داروهایی هستند که برای افزایش فشارخون مقاوم به حجم به کار می روند. نسبت به بتا بلاکرها در کاهش خطر سکته مغزی موثرتر می باشند ولی β بلاکرها در کاهش ایسکمی قلب موثرتر هستند و احتیاج به اصلاح دوز ندارند.
عارضه جانبی: در همراهی با بتابلاکرها باید با دقت بکار روند چون سبب تسریع نارسایی احتقانی قلب می شوند، سبب تپش قلب و ادم مچ پا می شوند.
داروهای سمپاتولیتیک(مانند متیل دوپا ـ کلونیدین):
مهار فعالیت سمپاتیک در بیماران دیالیزی می دهند. کلونیدین در مواردی که فشارخون به درمان های دیگر مقاوم است انتخاب مناسبی می باشد. قطع ناگهانی آن سبب بازگشت فشارخون بالا می شود و در بیمار دیالیزی تنظیم دوز لازم است.
عارضه جانبی: سبب خواب آلودگی، افسردگی و خشکی دهان و افت فشار خون وضعیتی می شود.
داروهای گشادکننده عروق( ماننده هیدرالازین و مینوکسیدیل):
داروهای خط سوم هستند و همراه با بتابلاکرها باید به کار روند.
عارضه جانبی: تاکی کاردی رفلکسی و تپش قلب است. مینوکسیدیل، هیپرتریکوز و پریکاردیت می دهد و هیدرالازین، Lupus like Syndrom می دهد