آمبولي ريه و مراقبتهای پرستاری آن 

 تعريف:

 آمبولي عبارت است از انسداد قسمتي از شريان ريوي يا يكي از شاخه هاي آن بوسيله لخته خون كه بوسيله جريان خون از محل ايجاد شده به عروق كوچكتر حمل ميشود تا جايي كه سبب انسداد جريان خون مي شود . شايع ترين نوع آمبولي، آمبولی ناشي از لخته خون است .

تخمين زده شده كه در ايالت متحده آمریکا  بيش از250000 نفر ساليانه بدليل ترومبو آمبولي وريدي بستري مي شوند كه براي مواردي كه مبتلا به آمبولي ريه هستند، ميزان مرگ و مير حدود 15% است. آمبولي ريه يكي از موارد 4% مرگ ناگهاني در ايالت متحده است . مطالعات نشان داده اند كه آمبولي ريه در 25% بيماران بستري رخ مي دهد.

اتيولوژي و عوامل خطر :

در واقع تمام موارد آمبولي ريه از لخته هاي خون منشا مي گيرد . اكثر لخته هاي خون از وريد هاي عمقي ساق پا، فمور و  وريدهاي ايلياك منشا مي گيرند. ساير منابع آمبولي شامل : تومورها، هوا، چربي ، مغز استخوان ، مايع آمنيوتيك و سپتيك است. يك ترومبوز وريدي ممكن است حاصل كندي جريان خون ثانويه به صدمات ديواره عروق باشد ( بخصوص پوشش آندوتليوم عروقي يا تغيير در مكانيسم هاي انعقادي خون ).  فيبريلاسيون دهليزي يكي از علل آمبولي ريه است. بزرگي دهليز راست در  فيبريلاسيون موجب احتقان خون و تشكيل لخته مي شود . اين لخته ها بعداً وارد گردش خون ريوي مي شوند.

عوامل خطر آمبولي ريه شامل موارد ذيل مي باشند :

* ركود یا استاز خون وريدي: بي حركتي طولاني مدت (جراحي هاي بزرگ )دوره هاي طولاني نشستن يا مسافرت، وريدهاي واريسي، صدمات طناب نخاعي، وضعيت هاي پر انعقادي (آزاد شدن ترومبوپلاستين بافتي در اثر صدمه يا جراحي) آسيب، تومور (پانكراس، گوارش، ادراري تناسلي،  پستان، ريه ) افزايش تعداد پلاكت (پلي سايتمي  و اسپلنكتومي )

* بيماريهاي اندوتليال وريدي : ترومبوفلبيت، بيماريهاي عروقي، اجسام خارجي ( كاتترها به خصوص  CVP) بعضي از بيماريها (تركيب ركود خون وريدي و اختلالات انعقادي و صدمات ريوي)، بيماريهاي قلبي (به خصوص نارسايي احتقاني قلب )، تروما (بخصوص شكستگي لگن، مهره و اندام تحتاني )، دوران بعد از جراحي و بعد از زايمان، ديابت شيرين و COPD

* ساير شرايط مساعد كننده : سن بالا، چاقي، حاملگي، استفاده از كنتراسپتيوهاي خوراكي، سابقه ترومبوفلبيت يا آمبولي ريوي قبلي، لباس تنگ

پاتوفيزيولوژي :

وقتي كه آمبولي به ريه ها مي رسد در عروق ريوي جا  مي گيرد،  انسداد كامل يا نسبي شريان ريوي سبب كاهش پرفيوژن قسمتي از ريه مي شود و فضاي مرده آلوئولي افزايش مي يابد . اين منطقه اگرچه به طور مداوم تهويه مي شود، جريان خون كمي دريافت مي كند و تبادل گاز در اين منطقه دچار نقصان شده يا كاملاً  از بين مي رود . آزاد شدن هيستامين، سروتونين ،كاتاكولامين ها و پروستوگلاندين ها و ساير عامل هاي شيميايي سبب انقباض برونشيولها و شريان ريوي مي شوند . اين انقباض سبب عدم تعادل تهويه / خونرساني (V/Q) مي شود و نقش مهمي را در بي ثباتي هموديناميك دارد كه بدنبال آن علائم آمبولي ريه ايجاد مي شود. افزايش فشار شريان ريوي سبب كلاپس قلبي – ريوي بدنبال كاهش پرفيوژن مي شود كه نتيجه آن هيپوكسي و اسيدوز است.

علائم باليني:

علائم باليني كه در آمبولي ريه بروز مي كند به اندازه لخته خون و محل انسداد شريان ريوي بستگي دارد . نشانه ها غير اختصاصي هستند و در برخي بيماران ممكن است تا پيشرفت بيماري بروز نكند .

شايعترين نشانه ها:

- تنگي نفس ناگهاني كه ممكن است در حالت استراحت و يا فعاليت بروز كند، تاكي پنه، ديس پنه، اضطراب و درد قفسه سينه ، دردي كه معمولاً در آمبولي ريه تجربه مي شود ماهيت پلورتيك دارد، معمولاً ناگهاني است كه بوسيله پاسخ التهابي پارانشم ريه و ايسكمي ايجاد مي شود . درد قفسه سينه با تنفس بدتر مي شود . درد ممكن است با فعاليت بيشتر شود اما با استراحت از بين نمي رود . سرفه ، تعريق شديد ، تب ، تاكيكاردي ، اختلال ذهني و سنكوپ ممكن است رخ بدهد . سرفه ممكن است همراه با هموپتزي باشد . وجود هموپتزي دلالت بر اين دارد كه منطقه آتلكتازي آسيب آلوئولي ايجاد كرده است . كراكل ، بلندي صداي دوم قلب تاكيكاردي و تب ممكن است گسترش پيدا كند . نشانه هايي كه كمتر شايع هستند عبارتند از : صداي گالوپ قلبي ، مرمر قلبي ، نبض ضعيف، سيانوز، ادم پا، ويزينگ.

يك آمبولي بزرگ كه جريان خون شريان اصلي و يا محل دو شاخه شدن شريان را مسدود مي كند مي تواند موجب تنگي نفس شديد ، درد زير جناغي ناگهاني شود . آمبولي هاي كوچك و متعدد مي توانند در شريانچه هاي انتهايي ديگر بيفتد و انفاركتوس هاي كوچك و متعدد ريه ايجاد كنند . انفاركتوس ريوي ، نكروز ايسكميك قسمتي از ريه است كه در كمتر از 10%موارد آمبولي ريه اتفاق مي افتد . تصوير باليني آن ممكن است مشابه برونكو پنوموني يا نارسايي قلبي باشد .

يافته هاي تشخيصي:

مرگ ناشي از آمبولي ريه معمولاً يك ساعت پس از بروز نشانه ها اتفاق مي افتد، لذا شناخت و تشخيص زودرس در الويت قرار دارد . زماني كه شك به آمبولي ريه وجود دارد ، استراتژي به كار گرفته شده، شامل يك تاريخچه جامع و كامل و معاينات فيزيكي است كه با تست هاي تشخيصي انتخابي تكميل مي شود به طور معمول، بيماران شروع ناگهاني درد يا تورم را در اندام پروكسيمال يا ديستال گزارش مي كنند اين درد معمولاًبا بلند كردن عضو تسكين مي يابد . تستهاي تشخيصي كه معمولاً به كار گرفته مي شوند شامل اسكن تهويه /خونرساني، آنژيوگرافي ريوي، راديوگرافي قفسه سينه،EKG، مطالعه عروق محيطي،ABG.

آناليز ABG ، هيپو كسي شرياني و هايپر كاپنه را در آمبولي ريه گسترده مشخص ميكند كه ممكن است اسيدوز تنفسي شديد باشد. در20% بيماران معيار هاي گاز خون شرياني نرمال است.

 ايزوآنزيم  LDHافزايش را در  LDHنشان ميد هد كه مشخص كننده آسيب به بافت ريه است. 

راديوگرافي قفسه سينه به رد ساير علل احتمالي كمك مي كند اگر چه نمي تواند تست تشخيصي خوبي در آمبولي ريه باشد . وجود ارتشاح ممكن است آتلكتازي و بالا آمدن ديافراگم را در طرف مبتلا آشكار كند.

بهترين تست غير تهاجمي براي آمبولي ريه اسكن تهويه /پرفيو‍‍ژن (V/Q) است. با استفاده از راديوايزوتوپ جريان هوا (ونتيلاسيون)و جريان خون (پرفيوژن) در ريه ها مطالعه مي شود. اسكن ريه راديوايزوتوپ بوسيله تزريق  وريدي ذراتي از آلبومين انساني كه نشانه گذاري شده انجام مي شود. اين ذرات در عروق ظريف ريوي جذب مي شود و مطابق با جريان هوا پخش مي شود و هر دو ريه اسكن و انسداد مشخص مي شود . اسكن تهويه/پرفيوژن مهمترين تست براي رد آمبولي ريه باليني است . اگر بين تهويه و خونرساني ناهماهنگي وجود داشته باشد احتمال آمبولي ريه بالاست.

تست تشخيصي ديگر  ctاسكن اسپيرال ريه است كه ويژگي هاي آن سه بعدي بودن آن است كه موارد غير عادي را با وضوح بيشتري مشخص مي كند. تشخيص قطعي آمبولي ريه بوسيله آنژيوگرافي ريوي مشخص مي شود . يك ماده حاجب در سيستم شرياني ريه تزريق مي شود و انسداد در جريان خون ريوي مشخص مي شود . بدليل تهاجمي بودن تست، در مواردي استفاده مي شود كه با وجود ساير تستها هنور تشخيص قطعي حاصل نشده باشد. آسيب كليوي بدليل تزريق ماده حاجب ممكن است ايجاد شود.

در  ECG معمولاًتاكيكاردي سينوسي، دپرسيون ST ، افزایش فاصله PR و تغييرات غير اختصاصي امواج T ديده مي شود. تستهايي كه جهت تشخيص لخته در عروق خوني استفاده مي شوند شامل  D Dimmer اولتراسوند، وسونوگرافي و MRI است.

درمان طبي :

درمان موفق آمبولي ريه وابسته به تشخيص سريع شرايط و درمان فوري است . اهداف شامل تثبيت سيستم قلبي ريوي و كاهش خطر آمبولي ريه ثانوي با آنتي كواگولان تراپي است . پس از اجراي معيارهاي اورژانسي و پذيرا شدن شرايط بيمار، هدف درمان، انحلال آمبولي و پيشگيري از تشكيل آمبولي جديد مي باشد. درمان آمبولي ريه ممكن است به شيوه هاي مختلف انجام گيرد :

*معيار هاي عمومي براي بهبود وضعيت تنفسي و عروقي

*درمان ضد انعقادي

*درمان ترومبوليتيك

*مداخله جراحي

1.  هدف اوليه پايدار كردن سيستم قلبي ، ريوي است. درمان شامل مراحل ذيل است:

A) از بين بردن هيپوكسي كه گاهي اوقات با جريان پايين اكسيژن با كانولاي بيني از بين مي رود . ساير بيماران ممكن است نياز به لوله گذاري تراشه يا برقراري فشار اكسيژن بيشتر از mmHg 60 داشته باشند.

B) هايپوتانسيون با تجويز مايعات درمان مي شود لذا براي تجويز دارو ها و مايعات مورد نياز خط انفوزيون وريدي برقرارمي گردد . در صورتي كه مايعات ، پره لود را به اندازه كافي افزايش ندهد و  فشار خون افزايش پيدا نكند ، اينوتروپيك ها مورد نياز مي باشند . EKG به طور مداوم از نظر ديس ريتمي ها و نارسايي طرف راست قلب كه ممكن است به طور ناگهاني اتفاق بيفتد ، كنترل شود .

C) اسيدوز كه تاثير زيادي در انقباض عروقي دارد با بيكربنات اصلاح مي شود و در مواقع مقتضي از ديورتيك هاي داخل وريدي و عوامل ضد آريتمي استفاده مي شود.

D) براي كنترل الكتروليت هاي سرم، شمارش كامل سلول هاي خوني و هماتوكريت، نمونه خون تهيه مي شود.

E) براي تسكين اضطراب بيمار ، كاهش ناراحتي قفسه سينه ، بهبود تحمل به لوله تراشه و سازگاري با تهويه مكانيكي ، دوز هاي پايين مرفين داخل وريدي تجويز مي شود.

2. درمان ضد انعقادي: معمولاً درمان ضد انعقادي با هپارين سديم استاندارد داخل وريدي به منظور كاهش خطر آمبولي هاي بعدي و پيشگيري از توسعه شرايط فعلي آغاز مي شود. آزمايشات كلينيكي نشان داده اند كه تجويز هپارين با وزن مولكولي پايين به صورت زير جلدي به اندازه هپارين استاندارد  در درمان بيماران با هموديناميك پايدار ايمن و مؤثر است. درمان ضد انعقادي تا زماني كه سطح درماني  PTT بدست آيد ادامه پيدا مي كند. هپارين از وقوع آمبولي  و پيشرفت آن جلوگيري مي كند ولي اثري بر آمبولي كه تشكيل شده است، ندارد.

 هپارين  به صورت يك دوز بزرگ 10000- 5000 واحدي به صورت داخل وريدي آغاز مي شود و به دنبال آن انفوزيون مداوم با دوز u/kg 18  ادامه پيدا مي كند . اين دوز در بيماران سالم نبايد از 1200 واحد در ساعت بيشتر باشد.در بيماراني كه در معرض خطر خونريزي قرار دارند سرعت انفوزيون كاهش مي يابد . هدف از اين درمان حفظ  PTTدر حد 5/2 – 5/1 برابر نرمال است (70 – 46 ثانيه) و INR حدود 3 – 5/2  است. تجويز وارفارين سديم 3 تا 5 روز قبل از قطع هپارين جهت انتقال به شكل خوراكي آنتي كواگولان شروع مي شود. از آنجايي كه نيمه عمر وارفارين طولاني است حدود 2 تا 3 روز شروع اثر آن طول مي كشد. بيمار به مدت 3-6 ماه به مصرف وارفارين ادامه مي دهد.

3.  فيبرينوليتيك تراپي: تاثير فيبرينوليتيك در درمان آمبولي ريه شديد، روشن و واضح نيست، اما ممكن است در بيمارن با هموديناميك ناپايدار مؤثر باشد. درمان ترومبوليتيك ، لخته يا آمبولي را سريعتر حل مي كند و عملكرد گردش خون ريوي را در حد نرمال هموديناميك حفظ مي كند . بنابراين هيپرتانسيون ريوي را كاهش داده و پرفيوژن ، اكسيژناسيون و برون ده قلبي را بهبود بخشده و سبب اصلاح عملكرد قلب راست مي شوند. برخي پزشكان در يافته اند اگرچه لخته (Clot) حل مي شود ولي ميزان مرگ و مير كاهش پيدا نمي كند.

ترومبوليتيك ها ( اروكيناز ، استرپتوكيناز ، فعال كننده پلاسمينوژن بافتي ) بيشتردر بيماراني كه به شدت گرفتار آمبولي شده اند استفاده مي شوند. خونريزي يكي از اثرات جانبي مهم اين داروهاست. موارد منع درمان ترومبوليتيك عبارتند از: حوادث عروقي مغزي در دو ماهه اخير، ساير فرآيندهاي فعال داخل جمجمه اي، خونريزي فعال، سابقه جراحي تا 10روز قبل از وقايع ترومبوليتيك، زايمان اخير، تروما يا هيپرتانسيون شديد.

       قبل از شروع عوامل ترومبوليتيك، بايدPT/PTT هماتوكريت و شمارش پلاكت كنترل شوند. در حين درمان به علت خطر خونريزي احتمالي ، از هر نوع پروسيجر تهاجمي اجتناب مي شود. در صورت لزوم از خون تازه كامل ، سلولهاي قرمز متراكم ، كرايوپرسيپيتات يا پلاسماي منجمد (FFP) براي جايگزين كردن خون از دست رفته و برطرف نمودن تمايل به خونريزي استفاده مي شود.

4. درمان جراحي: در بيماراني كه علائم هموديناميك ناپايدار دارند و درمان ترومبوليتيك در آنها منع مصرف دارند،  انجام آمبولكتومي ضرورت دارد . آمبولكتومي شامل جراحي خارج كردن آمبولي از شريان ريوي بوسيله توراكوتومي است . آمبولكتومي از طريق كاتتر وريدي روشي است كه در آن يك كاتتر مجهز به واكيوم در شريان ريوي مبتلا قرار داده مي شود . انتهاي آمبولي ساكشن مي شود و آسپيره مي گردد. جراح آمبولي را بوسيله كاپ كاتتر نگه مي دارد و كشيدن كاتتر از طرف راست قلب ، آن را ازطريق وريد فمورال خارج مي كند . معمولاَ در حين جراحي براي پيشگيري از عود عارضه يك صافي در داخل وريد اجوف تحتاني قرار داده مي شود. برش وريد اجوف تحتاني يكي ديگر از روش هاي جراحي براي درمان آمبولي ريه است كه در صورت عود آمبولي يا عدم تحمل درمان ضد انعقادي توسط بيمار ، انجام مي شود . اين روش از جابجايي لخته در ريه جلوگيري مي كند و جريان خون كافي را در ريه برقرار مي كند . روش ارجح تر استفاده از كليپ تفلون در وريد اجوف تحتاني است كه قسمت داخلي وريد را به كانال هاي كوچكتري تقسيم مي كند و در عين حال مجراي وريد را مسدود نمي كند . استفاده از ابزار داخل وريد ي كه جريان خون را در وريد اجوف تحتاني مسدود يا فيلتر مي كند، راه مطمئني براي پيشگيري از عود آمبولي ريه است.

       روش ديگر گذاشتن فيلتر در وريد اجوف تحتاني است . فيلترGreenfield يك قيف سبدي شكل است كه از سيم هاي كج تشكيل شده كه مشابه يك چتر است . جراح فيلتر را در وريد پايا گردن بالا ميبرد تا جايي كه به وريد اجوف تحتاني در سطح شريان كليوي برسد. فيلتر اجازه عبور خون را مي دهد  اما از عبور لخته ها پيشگيري مي كند.

مراقبت هاي پرستاري:

    درمان هاي پرستاري شامل اكسيژن درماني ، كاهش خطر آمبولي ، پيشگيري از تشكيل لخته ، بررسي احتمال وقوع آمبولي ريه، كنترل درمان ترومبوليتيك، درمان درد، تسكين اضطراب و كنترل عوارض مي باشد.

- بيمار مانيتورينگ شده و از نظر علائم هيپوكسي و بروز مشكلات تنفسي بررسي شود.

- استفاده از پالس اكسيمتري ، بررسي علائم حياتي و صداهاي ريوي به طور متناوب و اندازگيري ميزان ABG جهت پايش گازهاي خون شرياني ضروري است . جهت تسهيل تنفس ، سر تخت را بالا برده و اكسيژن طبق دستور پزشك به كار گرفته مي شود .

- براي همه بيماران ، تمرينات تنفس عميق و اسپيرومتري تشويقي جهت پيشگيري از آتلكتازي و بهبود تهويه لازم است. نبولايزر درماني با دق و درناژ وضعيتي ممكن است براي خروج ترشحات لازم باشد.

- مانيتورينگ قلبي بيمار بدليل خطر ايجاد نارسايي قلب راست لازم است . سمع صداهاي قلبي به طور متناوب و بررسي مرمر و صداهاي اضافي قلب ،چك ادم محيطي و اتساع وريدهاي گردني لازم است.

- بيمار معمولاً ترس را با شروع ناگهاني درد قفسه سينه و ناتواني در تنفس تجربه مي كند . اضطراب ، احساس ناراحتي و تشويش رايج است . حمايت رواني مي تواند اضطراب را كاهش دهد . پرستار بيماراني را كه به حالت پايداري رسيده اند، تشويق مي كند تا دوباره ترس ها و نگراني هاي خود در مورد حملات ترس آور اين عارضه ، صحبت كنند . بايستي به سوالات بيمار با دقت پاسخ داده ، درمان را توضيح و چگونگي تشخيص اثرات بيماري را به بيمار آموزش داد .

- از آنجايي كه علت عمده ايجاد آمبولي ريه ترومبوز در پاها است ، پاها با احتياط بالا برده شود و از فلكسيون هيپ اجتناب شود . فلكسيون جريان خون را كاهش مي دهد و خطر ترومبوز جديد را افزايش مي دهد . براي پيشگيري از ركورد خون وريدي در بيماراني كه در حال استراحت هستند ، راه رفتن و ورزشهاي فعال و انفعالي پا را مورد تشويش قرار مي دهد . پرستار به بيمار آموزش مي دهد كه پاها را بوسيله ورزش هاي تلمبه اي حركت دهد . با اين تمرينات عضلات پا به جريان خون وريدي كمك مي كنند . در هنگام نشستن در لبه تخت پاها نبايد آويزان شوند و يا در وضعيت وابسته قرار گيرند ، به جاي آن پا را در يك صندلي در حال استراحت قرار دهد ، علاوه بر اين كاتتر هاي داخل وريدي نبايد به مدت طولاني در يك وريد قرار داده شوند.

- درد سينه اگر وجود داشته باشد ماهيت پلورتيك دارد. مخدر ها جهت كاهش درد و اضطراب داده مي شوند. مرفين رايج ترين دارو است .

- پرستار مسئول كنترل درمان ترومبولتيك و درمان ضد انعقادي است. درحين انفوزيون ترومبولتيك بيمار در بستر استراحت مي كند . علائم حياتي كنترل مي شود و پروسيجر هاي تهاجمي محدود مي گردند . تست هاي اندازه گيري   PT/PTTآغاز مي شوند . ظهور عوارضي مثل خون در ادرار ، مدفوع  و خونريزي از لثه ها يا دندانها ، خون مردگي زير جلدي يا درد پهلوها بررسي وگزارش شوند .

- زماني كه پروسيجرهاي تهاجمي مثلABG انجام مي شود حداقل 10 دقيقه به محل فشار وارد شود و زماني كه بيمار با آنتي كواگولان خوراكي ترخيص مي شود آموزشهاي لازم را دريافت كند.

- در هنگام مراقبت از بيماري كه قبلاَ آمبولي ريه داشته ، پرستار بايد در مورد عوارض احتمالي همچون شوك كارديوژنيك يا نارسايي طرف راست قلب ثانويه به اثرات آمبولي ريه بر سيستم قلبي ، ريوي هوشيار باشد .

تامين مراقبت پرستاري بعد از عمل جراحي :

    پس از جراحي ، پرستار بايد فشار شريان ريوي و برون ده ادراري را اندازه بگيرد.پرستار محل قرار دادن كاتتر شرياني را از نظر تشكيل هماتوم و عفونت كنترل مي كند . حفظ فشار خون در حدي كه خونرساني ارگانهاي حياتي را تاَمين كند مهم است . براي پيشگيري از ركورد خون در وريدهاي محيطي و ادم اندام هاي تحتاني ، پرستار قسمت پايين تخت را بلند مي كند و بيمار را به انجام ورزش هاي ايزومتريك ، پوشيدن جوراب هاي الاستيك و راه رفتن تشويق مي كند.

فرايند پرستاري در بيمار مبتلا به آمبولي ريوي

تشخیص های پرستاری در آمبولی ریوی:

1-    الگوي تنفسي غير مؤثردر ارتباط با :

الف) افزايش تعداد و كاهش عمق تنفس مربوط به ترس ، اضطراب و آثار تحريكي هيپوكسي

ب) كاهش تعداد و عمق تنفس مربوط به اثر بعضي داروهاي تضعيف كننده(ناركوتيك ها)

ج) كاهش اتساع ديواره قفسه سينه مربوط به كاهش تحرك و بي ميلي به انجام تنفس عميق بدليل وجود درد قفسه سينه

*برآيندهاي مورد انتظار: تعداد و عمق تنفس طبيعي باشد و تنگي نفس وجود نداشته باشد.

اقدامات پرستاري : بررسي علايم و نشانه هاي الگو ي غير مؤثرتنفسي (تنفسهاي تند و سطحي ، تنگي نفس ، استفاده از عضلات كمكي هنگام تنفس ، اختلال در حركات قفسه سينه)

اجراي اقداماتي براي بهبود الگوي تنفسي شامل: اقداماتي براي كاهش درد قفسه سينه مانند ضد درد ها به منظور تمايل مدد جو به حركت و عمق بيشتر تنفس، كاهش ترس و اضطراب براي پيشگيري از تنفس تند و سطحي ، بهبود تبادلات گازي به منظور كاهش هيپوكسي ، قرار دادن مدد جو در وضعيت نيمه تا كاملاً نشسته مگر اينكه منعي وجود داشته باشد. تغيير وضعيت در تخت حداقل هر دو ساعت تشويق به تنفس عميق و استفاده از اسپيرومتري انگيزشي

2-    اختلال در تبادل گاز ها در ارتباط با:

الف) كاهش پرفيوژن ريوي مربوط به انسداد جريان خون شريان ريوي بوسيله آمبولي و انقباض عروق ناشي از آزاد شدن موضعي مواد وازواكتيو

ب) كاهش جريان هواي برونشيال مربوط به انقباض برونش در نتيجه آزاد شدن موضعي مواردي مثل سروتونين و بعضي پروستاگلاندينها و پاسخ جبراني به افزايش تعداد فضاي مرده در ناحيه اي از ريه كه تحت پرفيوژن است.

ج) كاهش سطح مؤثر ريوي مربوط به آتلكتازي

*برآيندهاي مورد انتظار: وضعيت رواني معمولي ، تنفس بدون زحمت و 20-12بار در دقيقه ، گاز هاي خون شرياني در حد طبيعي باشد.

اقدامات پرستاري : بررسي و گزارش علايم و نشانه هاي اختلال در تبادل گاز شامل بي قراري، حساسيت ، گيجي و بي خوابي ، افزايش تعداد تنفس ، تنگي نفس ، كاهش اكسيژن خون شرياني و يا افزايش فشار گاز كربنيك خون شرياني، اجراي اقداماتي براي بهبود تبادل گازي شامل: حفظ مددجو در وضعيت  استراحت در تخت به منظور كاهش نياز به اكسيژن به هنگام اختلال تنفسي حاد و افزايش تدريجي فعاليت در حد تحمل مددجو . حفظ اكسيژن درماني طبق دستور ، انجام اقداماتي براي بهبود الگوي تنفسي، منع سيگار، اجراي اقداماتي براي بهبود جريان خون ريوي شامل تجويز داروهاي ضدانعقاد طبق دستور، آماده نمودن مددجو براي تزريق ترومبوليتيك و آمبولكتومي

3-    درد قفسه سينه در ارتباط با :

الف) كاهش پرفيوژن بافت ريوي مربوط به انسداد جريان خون ريوي

ب) التهاب پلور جداري مربوط به آسيب بافت در صورت بروز انفاركتوس

*برآيندهاي مورد انتظار : مددجو كاهش درد را بيان كند . قيافه ، صورت وحركات بدني آرام باشد زماني كه اجازه داده شد. شركت در فعاليت ها را افزايش دهد و نبض و فشار خون به ميزان طبيعي باشد.

اقدامات پرستاري : بررسي علائم و نشانه هاي درد مانند بيان درد ، ماليدن قفسه سينه ، بي ميلي در حركت ، تنفس سطحي و آهسته ، بي قراري افزايش فشارخون و تا كيكاردي ، بررسي درك مددجو از شدت درد با استفاده از معيار درجه بندي شدت درد ، بررسي الگوي درد مددجو مانند محل ، كيفيت ، ناگهاني بودن مدت ، عوامل تشديد كننده و تسكين دهنده . اجراي اقداماتي براي كاهش درد شامل كاهش ترس و اضطراب بيمار ، بهبود تبادلات گازي ، كمك و آموزش به مددجو براي ثابت نگه داشتن قفسه سينه و استفاده از بالش براي كمك به سرفه كردن ، كمك كردن و يا فراهم نمودن روشهاي غير دارويي تسكين درد مثل تغيير وضعيت ، روشهاي آرام سازي، محيط آرام و فعاليتهاي انحراف فكر، تجويز داروهاي ضد درد طبق دستور پزشك

4-   ترس و اضطراب در رابطه با : تنگي نفس ، درد قفسه سينه ، عدم درك آزمايشهاي تشخيصي ، عدم آشنايي با محيط ، امكان عود آمبولي و تهديد و ترس از مرگ

*برآيند مورد انتظار: مددجو كاهش اضطراب را نشان دهد.

اقدامات پرستاري : در زماني كه مددجو اختلال تنفسي حاد دارد او را ترك نكنيد اقداماتي براي بهبود تبادل گازي به منظور رفع تنگي نفس انجام دهيد ، اقداماتي را براي كاهش درد انجام دهيد همه آزمايشهاي تشخيصي را توضيح دهيد . به مددجو قوت قلب دهيد كه ترس بي مورد يا احساس مرگ يك علامت در آمبولي ريه است .

5- احتمال بروز نارسايي قلب راست در ارتباط با:

الف) افزايش فشار خون ريوي

ب)پاسخ جبراني به كاهش جريان خون ريه كه در نتيجه انسداد چندين رگ و يا عروق بزرگ ريوي ايجاد مي شود.

*برآيندهاي مورد انتظار: نبض100- 60 ضربه در دقيقه باشد ، وضعيت رواني معمول باشد ، تحمل فعاليت و قدرت معمولي باشد ، برون ده ادراري كافي باشد،وزن ثابت باشد،ورم و اتساع وريدهاي گردن وجود نداشته باشد.

اقدامات پرستاري: بررسي و گزارش علائم و نشانه هاي نارسايي قلب راست شامل افزايش در نبض، بيقراري و گيجي، ضعف و خستگي، كاهش برون ده ادراري، افزايش وزن، ادم محيطي وابسته، اتساع وريد هاي گردن، نتايج راديوگرافي قفسه سينه بزرگي قلب را نشان مي دهد. اجراي اقداماتي براي بهبود جريان خون ريوي، در صورت بروز علائم: حفظ اكسيژن درماني طبق دستور، حفظ استراحت مددجو در تخت در وضعيت نيمه نشسته، حفظ محدوديت سديم و مايعات طبق دستور، تجويزداروها طبق دستور براي كاهش بار قلب و احتقان عروقي شامل ديورتيكها و وازوديلاتورها.

6- احتمال بروز خونريزي در ارتباط با طولاني شدن زمان انعقاد مربوط به درمان با داروهاي ضد انعقاد.

*برآيندهاي مورد انتظار: پوست و مخاط بدون پتشي ، پورپورا ، اكيموز و خونريزي فعال باشد ، درد مفصلي غير معمول نداشته باشد دور شكم افزايش نيافته باشد ، فقدان خون مشخص و يا مخفي در مدفوع ، ادرار و استفراغ ،جريان خون قاعدگي طبيعي باشد ،Hb-HCT طبيعي باشد علائم حياتي در حد طبيعي باشد.

اقدامات پرستاري: بررسي مددجو و گزارش علائم و نشانه هاي خونريزي غير معمول شامل پتشي، پوپورا، اكيموز، خونريزي لثه، خونريزي طولاني از محلهاي ورود سوزن، خونريزي بيني، خلط خوني، درد مفصلي غير معمول، افزايش دور شكم، خون مخفي يا مشخص در مدفوع، ادرار يا استفراغ، بي قراري و گيجي، كاهش فشار خون و افزايش تعدادنبض، كاهش هماتوكريت و هموگلوبين، كنترل شمارش پلاكت و نتايج تستهاي انعقادي، در صورت شمارش پلاكتي پايين و نتايج آزمايش انعقادي غير طبيعي و يا سطح Hb-HCT غير طبيعي (كاهش Hb-HCT) آزمايش كامل مدفوع و استفراغ براي خون مخفي

انجام اقداماتي براي پيشگيري از خونريزي شامل اجتناب از تزريق و تا جايي كه ممكن است از تجويز عضلاني و زيرجلدي پيشگيري شود. زماني كه تزريقات وريدي يا شرياني انجام مي گيرد از سوزن بسيار ريز استفاده شده و فقط يك بار زده مي شود و محل آن پس از خروج سوزن به مدت طولاني فشار داده شود. از فعاليت هايي كه خطر آسيب را افزايش مي دهند مانند تراشيدن با لبه تيغ به طور مستقيم و استفاده از مسواك سفت و يا نخ دندان اجتناب شود. تا جايي كه ممكن است از واكسيناسيون و وارد كردن لوله و روش هايي كه ممكن است موجب آسيب مخاط ركتوم شود، (مانند گرفتن درجه حرارت از طريق ركتوم .گذاشتن شياف و انما) خودداري گردد.

اقداماتي را براي كاهش خطر افتادن انجام دهيد مانند بالا زدن ميله هاي تخت، اجتناب از شلوغ كردن غيرضروري  اتاق، آموزش به مددجو كه از فين كردن بيني و زور زدن هنگام دفع اجتناب كند و در صورت نياز از داروهاي ضد احتقان بيني يا ملين استفاده شود. در صورتي كه خونريزي اتفاق افتاد و فروكش نكرد چنانچه ممكن است فشار محكم و طولاني در ناحيه خونريزي بكار بريد و مددجو را در وضعيت نشسته كامل قرار دهيد و روي بيني كيسه يخ بگذارید. اكسيژن درماني را طبق دستور حفظ كنيد. در صورت لزوم پروتامين سولفات (آنتي دوت هپارين)ويتامين k وخون كامل و فرآوردهاي خوني طبق دستور تجويز نمائيد.

 

اهداف آموزش بيمار در آمبولی ریوی:

1- مددجو راههاي كاهش خطر تشكيل مجدد ترومبوز وآمبولي ريوي را تعيين مي كند:

الف) آموزشهاي زير را براي راههاي بالا بردن جريان خون وريدي و كاهش خطر ترومبوز فراهم كنيد:

- اجتناب از پوشيدن لباس تنگ مانند بند جوراب  ،  كمربند ، جوراب خيلي تنگ.

-  اجتناب از نشستن يا ايستادن در يك وضعيت براي مدت طولاني

- پوشيدن جورابهاي با فشار و يا جوراب حمايتي هنگام روز

- اجتناب از روي هم انداختن پاها و دراز كشيدن يا نشستن با قرار دادن چند بالش زير زانوها

- تمرينات منظم مانند شنا

- قدم زدن- دوچرخه سواري- بالا بردن پاها به طور دوره اي به خصوص زماني كه مي نشيند.

- به طور منظم پا ها را به عقب خم كند.

- حفظ وزن ايده آل بدني نسبت به سن ، قد و استخوان بندي.

ب) اطلاع به مددجو كه سيگار كشيدن و استفاده از استروژن يا قرصهاي جلوگيري از حاملگي خطر تشكيل ترومبوز مجدد را افزايش مي دهد.

ج) آموزش به مددجو براي اجتناب از آسيب و يا ماساژ نواحي امكان تشكيل ترومبوز به منظور كاهش خطر آمبولي ريوي

د) تهيه اطلاعات مربوط به برنامه هاي ورزشي و گروههاي حمايتي

2- مددجو اهميت نحوه مصرف داروها ، تداخلات دارويي و غذايي و عوارض جانبي داروها را درك كند.

الف) دلايل عوارض جانبي و اهميت دريافت داروهاي تجويز شده را توضيح دهيد

ب) اگر مددجو با وارفارين ترخيص شده ،موارد ذيل را آموزش دهيد:

- حفظ برنامه اي براي مطالعات دوره اي خون جهت  كنترل زمان انعقاد

- دريافت دارو در يك وقت معين از روز و اجتناب از قطع ناگهاني دارو، اجتناب از مصرف داروهايي كه خطر خونریزی را افزایش می دهند مانند آسپرين و ساير داروها ي ضد التهاب غير استروئيدي.

- اجتناب از دريافت منظم و يا شديد الكل (ممكن است حساسيت به وارفارين راتغيير دهند)

- اجتناب ازخوردن مقدار زيادي غذاهاي حاوي ويتامين k  مانند سبزيهاي  داراي برگ سبز ،

- گزارش به موقع خونريزي شديد يا طولاني از پوست ، بيني و دهان ، پا ، خون در ادرار، استفراغ  ، خلط يا مدفوع ، طولاني شدن و يا شديد شدن خونريزي ماهانه ، كبودي شديد ، سردرد شديد يا درد شديد پشت و يا شكم به طور ناگهاني

- در صورت شك به حاملگي و يا اگر در دوران شيردهي مي باشيد، به پزشك اطلاع داده شود (وارفارين از شير عبور مي كند) .

- به همراه داشتن كارت شناسايي هشدار طبي و يا دستبند مشخصات فرد.

ج) آموزش به مددجو كه ساير داروهاي تجويز شده و بدون نسخه را كه در يافت مي كند به پزشك اطلاع دهد.

 د) آموزش به مددجو كه تمام داروهايي را كه دريافت مي كند به مراقبين بهداشتي اطلاع دهد.

3- مددجو قادر باشد به طور صحيح هپارين تجويز شده را بكشد و نحوه تزريق زير جلدي را نشان دهد.

الف) اگر مددجو با هپارين زير جلدي ترخيص شود روش تزريق زير جلدي را آموزش دهيد.

ب) به مددجو براي سوال كردن تمرين و نمايش مجدد مطالب فرصت كافي بدهيدو

4- مددجو راههاي پيشگيري از خونريزي را كه مربوط به درمان با ضد انعقاد است تعيين نمايد.

الف) به مددجو راههاي به حداقل رساندن خطر خونريزي را زماني كه با ضد انعقاد درمان مي شود آموزش دهيد:

استفاده از ريش تراش برقي به جاي تيغ ، نخ دندان و مسواك نرم، اجتناب از گذاشتن مواد تيز در دهان مانند خلال دندان، با پاي برهنه قدم نزند، ناخن ها را به دقت بچيند، از موقعيتهايي كه موجب آسيب مي شود اجتناب كند مانند ورزشهاي تماسي، با فشار فين نكند، از زور زدن هنگام دفع مدفوع خودداري كند. آموزش براي كنترل هر گونه خونريزي در نواحي تحت فشار طولاني و سفت

5- مددجو علائم و نشانه ها را براي گزارش به مراقبان بهداشتي بيان كند.

الف) بر اهميت گزارش علائم و نشانه ها تاكيد كنيد . شامل حساسيت ، ورم و يا درد اندام تحتاني ، درد ناگهاني قفسه سينه ، كوتاهي نفسها و يا افزايش در آن ، تشديد اضطراب يا بي قراري ، سرفه همراه با خلط خوني يا رگه هاي خون در خلط ، خونريزي غير معمول و تب

6- مددجو برنامه پيگيري مراقبتي را درك كند:

الف) بر اهميت حفظ برنامه پيگيري و ملاقات با مراقبين بهداشتي تاكيد كند.

ب) اجراي اقداماتي براي پيشرفت پذيرش در مددجو شامل : شركت افراد خانواده در جلسات آموزشي ، تشويق نمودن آنها به سوال و دادن فرصت براي روشن شدن اطلاعات ، تهيه آموزشهاي كتبي در مورد كليه اطلاعات مربوط به بيماري و درمان

تهیه توسط آموزش پرستاري بخشهاي درماني مركزآموزشي درماني اميرالمومنين(ع) سمنان

:: موضوعات مرتبط: بیماریها , ,
:: بازدید از این مطلب : 16822

|

امتیاز مطلب : 1

|

تعداد امتیازدهندگان : 1

|

مجموع امتیاز : 1