اپيدميولو‍‍ژي و كنترل بيماري هاي قابل پيشگيري با واكسن

سرخجه: (Rubella) (German measles)

تعريف: سرخچه يا سرخك آلماني يك بيماري ويروسي تبدار خفيفي است كه باراشهاي ماكولو- پاپولر نقطه اي پراكنده، كه گاهي اوقات شبيه سرخك و يا مخملك است، تظاهر مي كند. بيماري نزد كودكان معمولاً نشانه اي نداشته و يا نشانه هاي بسيار جزئي دارد ولي در بزرگسالان تب خفيف براي 5-1 روز، سردرد، بي قراري، ترشح از بيني و التهاب ملتحمه وجود دارد. التهاب غدد لنفاوي پشت چشم، زير استخوان پس سري يا پشت گردني از نشانه هاي باليني مشخص سرخچه است که 10-5 روز قبل از بروز راشهاي پوستي ايجاد مي شود. ممكن است تا 50 درصد موارد، بيماري بدون راشهاي پوستي ظاهر شوند. آرتريت و درد مفاصل نيز در زنان بالغ ممكن است مشاهده گردد و آنسفاليت و كاهش پلاكتها از عوارض نادر اين بيماري در كودكان است.
سرخچه به دليل ايجاد ناهنجاريهاي مادرزادي از بيماري هاي بسيار مهم محسوب مي شود و تا 90 درصد نوزادان مادراني كه در سه ماهه اول حاملگي به طور قطع مبتلا به سرخچه شده اند، به سندرم سرخچه جنيني (CRS= congenital Rubella syndrome) مبتلا مي گردند و ابتلاي مادرتا هفته 16 اين مخاطره را به 10 تا 20 درصد مي رساند و آلودگي به ويروس از هفته 20 به بعد خطر ناهنجاري جنيني را بسيار كم خواهد كرد. ناهنجاري هاي جنيني شامل سقط جنين، ناشنوايي، كاتاراكت، كوچكي چشم، گلوكوم جنيني، ميكروسفالي (كوچكي جمجمه)، عقب ماندگي ذهني، نقص ديواره بين بطن و يا دهليز در قلب، پورپورا، بزرگي توام كبد و طحال و نقايص استخواني مي باشد.
عامل عفونت: نوعي RNA ويروس به نام ويروس روبلا از خانواده توگاويروس ها و جنس روبي ويروس ها است.
مخزن: انسان
روش انتقال: تماس با ترشحات بيني و گلوي افراد آلوده. آلودگي مستقيم از طريق قطره هاي آب دهان ضمن تماس مستقيم با بيماران منتقل مي شوند. ترشحات حلقي و ادرار نوزادان مبتلا به سرخچه مادرزادي نيز حاوي مقادير بسيار زياد ويروس است و مي تواند منبع آلودگي براي تماس هاي آنها باشد.
دوره كمون: 17-14 روز با دامنه اي بين 14 تا 21 روز متغير است.
دوره واگيري: يك هفته قبل از بروز ضايعات پوستي تا 7 روز بعد از آن ادامه مي يابد. نوزادان مبتلا به سرخچه مادرزادي تا مدتها ( ماه ها) بعد از تولد ويروس را دفع مي كنند. به دليل اينكه در سرخچه سرفه وجود ندارد، قابليت انتقال آن نسبت به سرخك كمتر است.
حساسيت و مقاومت: ايمني ايجاد شده به دنبال بيماري، معمولاً هميشگي است. ولي ميزان ايمني ناشي از واكسيناسيون بستگي به ميزان تماس با بيماران در مناطق آندميك دارد. به طوريكه در آمريكا معمولاً حدود 10 درصد افراد حساس باقي مي مانند. نوزادان متولد شده از مادران ايمن به مدت 9-6 ماه ايمن باقي مي مانند.
وقوع بيماري: سرخچه عمدتاً بيماري كودكان است( 10-3 سال). در كشورهاي توسعه يافته بيش از 70 درصد موارد بالاي 15 سال سن دارند. ( به دليل اجراي برنامه هاي واكسيناسيون)
مطالعات نشان مي دهد كه حدود 10 تا 40 درصد جامعه بدون ابتلا به سرخچه و يا تزريق واكسن معمولاً به سن بلوغ مي رسند، بنابراين بسياري از زنان سنين باروري ممكن است به سرخچه حساس باشند.
تشخيص بيماري: تشخيص آزمايشگاهي تنها راه تاييد آن است. روش سرولوژيك مورد استفاده مهار هماگلوتيناسيون (HAI) است كه در سال 1966 ابداع شد. دو نمونه خون تهيه مي شود اولي طي 5 روز اول عفونت و دومي دو هفته بعد. چهار برابر شدن عيار آنتي بادي در نمونه دوم يا وجود IgM در دو نمونه تهيه شده بعد از گذشت دو هفته از بروز راش، عفونت اخير سرخچه را تاييد مي كند.



پيشگيري اوليه:
1- ارتقا آگاهي هاي بهداشتي مردم و آشنايي با راههاي هاي انتقال آن.
2- جداسازي افراد مبتلا به سرخچه و جلوگيري از تماس با ديگران.
3- واكسيناسيون: واكسن سرخچه به صورت منووالان (تكي) با نام 3/27RA و همچنين به صورت همراه با واكسن اوريون و سرخك (MMR) به صورت پلي والان وجود دارد. اين واكسن در 12 ماهگي و سنين قبل از مدرسه (6-4 سالگي) به صورت زيرجلدي (5/0 سي سي) تزريق مي گردد. تزريق واكسن بايستي در زنان نوجوان و جواني كه آبستن نيستند، انجام شود و اين افراد نبايد حداقل تا سه ماه بعد از تزريق واكسن حامله شوند.
نكته1: در افراد مبتلا به نقص ايمني، نبايد واكسن تجويز شود. ولي در مبتلايان به HIV كه نشانه باليني ندارند، توصيه مي شود.
نكته2: واكسيناسيون خانمي كه بعداً مشخص مي شود، حامله است؛ دليلي براي سقط جنين نمي تواند باشد.
4- تزريق گاماگلوبولين: مي تواند از علايم بيماري جلوگيري كند ولي از پيدايش عفونت جلوگيري نمي كند.
پيشگيري ثانويه:
1- سرخچه بدون عارضه، نيازي به درمان اختصاصي ندارد.
2- حمام نشاسته براي رفع خارش شديد پوست بزرگسالان مفيد است.
3- براي شيرخواران مبتلا به سرخچه مادرزادي بايد تا يكسال مقررات جداسازي رعايت شود.
4- در صورت بروز آرتريت در بزرگسالان مي توان از آسپرين استفاده نمود و نيازي به استروئيد نيست.
5- آنسفاليت ناشي از سرخچه درمان اختصاصي ندارد.
6- ترومبوسيتوپني ( كاهش تعداد پلاكتها) خود محدود شونده است و نيازي به اسپلنكتومي (برداشتن طحال) نيست.
پيشگيري ثالثيه:
 با توجه به اينكه كري، شايعترين عارضه سرخچه مادرزادي است؛ بايد سريع آنرا تشخيص و اقدامات لازم را انجام داد. راههاي پيشگيري آن بررسي پادتن سرخچه در بدو ازدواج و واكسيناسيون اجباري دختران حساس است.
 كنترل بيماران، تماس ها و محيط
1- گزارش بيماري به مقامات بهداشتي
2- جداسازي بيمار: تا 7 روز بعد از بروز راشها كودكان از تماس با افراد حساس منع مي شوند.
3- گندزدايي همزمان: ندارد
4- قرنطينه: ندارد
5- مصون سازي تماس ها: واكسيناسيون افراد بعد از تماس (جز خانم هاي حامله) مشكلي ايجاد نمي كند؛ ولي الزاماً مانع ايجاد بيماري نمي گردد.